桃仁承气汤证

宋某，女，13岁，1991年3月16日初诊。两月前患感冒，恶寒发热，随之尿血，夹有血丝、血块。经治，寒热解，尿血不止。后在忻州某医院、太原儿童医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院治疗月余，亦曾服凉血止血中药，血仍不止，镜检小便红细胞++++，遂来求诊。

尿色呈洗肉水样，不急不频，不痛不灼，非湿热下注也。知饥欲食，大便正常，口渴思冷，舌苔薄白，脉沉滑略数，亦非脾不统血之候。腹诊：脐右、左少腹急结拒压。

少腹急结者，瘀血证也。《伤寒论》106条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃仁承气汤。”本案初患太阳病，以未及时宣散，致瘀结膀胱，瘀血不去，新血难安，故尿血两月不止。

凉血止血用于血热者宜，血瘀证则非所宜也，当桃仁承气汤逐瘀以治。然思冷脉数，热象较著，桂枝辛温显属不当，宜化裁用之。拟：

桃仁10g 川军10g 柴胡10g 甘草6g 芒硝6g 三七3g 二剂

二诊：药后泄泻四次，尿血止，脐右压痛及左少腹急结消失。为瘀血已尽。仍口干，思饮思冷，系阴津亏损，虚火上炎。此时之治，宜养阴生津，清热凉血。拟：

生地30g 丹皮10g 白芍15g 茅根30g 石膏30g 麦冬10g 三剂

三诊：小便再未见红，镜检阴性，口干思饮亦轻，嘱上方续服三剂。

按：古有“蓄血膀胱”一词。余行医20余年，对此证一直存疑。因临床所见之桃仁承气汤证，其病位多在直肠、胞宫，症见便血、崩漏者。许多医家注解泛指少腹部。由今观之，真有蓄于膀胱者。特志之。

李映淮老师评语：本案尿血，着眼于少腹急结，用桃仁承气汤得愈，推测血蓄膀胱。对此，前贤亦有疑窦，血蓄膀胱，小便能自利乎?