伤寒表里第五十三问

凡治小儿伤寒，须辨表里，表里不分，汗下差误。古人云∶桂枝下咽、阳盛即毙，承气入胃、阴盛以亡。伤寒有表症，有里症，有半在表半在里，有表里两症俱见。然在表者宜汗，在里者宜下，在半表半里者宜和解，表里俱见随症施治，无表里症，用大柴胡汤下之。其表症者、发热恶寒，身体痛而脉浮无汗，头疼项强腰脊痛，此足太阳膀胱经受病也，宜汗之，然伤寒发表，当随病轻重而汗之，头疼发热兼惊，亦只用葱白汤汗之，甚则桂枝麻黄各半汤、解肌汤、葛根汤、柴胡散，皆可选而用之。其里症者、恶热不恶寒，手掌心并腋下 汗出，胃中干涸，燥粪结聚，潮热大便硬，小便如常，腹满而喘，躁渴脉沉而滑，内热而谵语，此属足阳明胃经也，宜下之，小承气汤、大承气汤、四顺饮、洗心散，斟酌轻重用之。其在半表半里者、心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细，是里症当下，其人头汗出，微恶寒，手足冷，即当汗，此两症俱见者，仲景所谓半在表、半在里也，小柴胡汤主之。太阳病不解，传入少阳，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，诊其脉弦紧者，小柴胡汤主之，此属少阳胆经也，宜和解。其表里两症俱见者、病患脉浮而大，是表症当汗。其人发热烦渴，小便赤，是里症当下，此是表里症俱见，五苓散主之。又伤寒不大便六七日，头痛有热者，是里症当下，其人小便清者，知不在里，仍在表当须发汗，此是两症俱见，即未可下，宜与桂枝汤。又太阳病，医反下之，因而腹痛，是有表复有里，仲景用桂枝加芍药汤，痛甚者，桂枝加大黄汤，或腹满时痛，尺寸脉俱浮洪者，此足太阴脾经也，自利不渴，当温之，四逆汤、理中汤。其无表里者、伤寒四五日以后，以至过经，无表里症，又于里症未可下者、但非汗症亦非下症者，皆用小柴胡汤随症加减用之，以至十余日外用小柴胡汤不愈者，若大便硬，看可汗则用大柴胡汤下之。仲景云∶六七日目中不了了、睛不和，无表里症，大便难，身微热，此为实也，急下，宜大承气汤。若不渴，口不燥，舌干而脉沉者，急温之，宜四逆汤，此足少阴肾经也。其表热里寒者，身大热而反欲得衣、热在皮肤、寒在骨髓也，宜先与阴旦汤，寒已，次以小柴胡汤加桂，以温其表。又身大寒而反不欲近衣，寒在皮肤，热在骨髓也，宜先与白虎加人参汤，热除，次以桂枝麻黄各半汤以解其外。又厥阴症脉浮缓者，必囊不缩，外症必发热恶寒似疟为欲愈，宜桂枝麻黄各半汤，若脉尺寸俱沉短者，必囊缩，毒瓦斯入脏，宜承气汤下之，厥阴病，其脉微浮为欲愈，不浮为未愈，宜小建中汤，此足厥阴肝经也。然以表里症内、近似三阴三阳之症，而疏于各症之下，非可以尽备六经之大法也，当以活人书、伤寒论为主。其疟症与大方治法同，后有本条。夏伤于暑、秋必 疟，其暑症玉露散主之，其详亦与大方同其治法，但用分剂轻耳。口议有脱甲散，大能除热，扶表救里，真良方也。

麻黄汤 治伤寒头疼发热，身痛恶风，无汗而喘。又治太阳病、脉浮紧无汗，发热身疼痛，八九日不解，表症仍在，此当发其汗，服药已微除，其人烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。

甘草（半两） 麻黄（去节、一两） 桂枝（一两） 杏仁（去皮尖、三十个）

上 咀，每服三钱，水一盏，煎八分去滓，大小加减服，衣复取微汗，夏至后、须加知母一两，石膏一两，黄芩一两。盖麻黄性热，夏月温之，必有发黄发斑出血之失，凡伤寒热病，药性须凉，不可太温，惟冬及春，或病患平素虚寒者，乃用正方，不再加减。

葱白汤 见第五十一问。

解肌汤 见第五十二问。

葛根汤 见第十六问。

柴胡散 见第五十问。

桂枝麻黄各半汤 治太阳病得之八九日、如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可。一日二三度发，脉微缓者、欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更吐下也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。

桂枝（八钱） 芍药（半两） 生姜（半两） 甘草（半两） 麻黄（去节、半两） 杏仁（去皮尖、十四个） 大枣（二个）

上 咀，每服三钱，水一小盏，煎八分，去滓温服。

小承气汤 治太阳病吐下后、发汗而微烦，小便数，大便坚宜服。阳明病，若出汗多而微恶寒，为外未解，无潮热不可与之，若腹满不大便，可少少与之。

大黄（一两、微炒） 浓朴（半两、制） 枳实（一两，炒）

上 咀煎，阳明病潮热，大便微硬，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，必先硬后溏，不可攻之，攻之必腹满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。

大承气汤 见第二十九问。

四顺饮 见第四十四问四顺清凉饮。

洗心散 见第三十七问。

小柴胡汤 见第二十九问。

五苓散 见第五十二问。

桂枝汤 治太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者、热自发，阴弱者、汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者。

桂枝（去皮、一两半） 芍药（一两半） 甘草（炙，一两） 生姜（一两半） 枣子（六个）

上为饮子，每服三钱，水一盏，煎至八分，去滓，大小加减服，须臾啜热粥一盏以助药力，温复令一时许，通身热，微微似有汗者。加减桂枝汤，自西北二方居人，四时行之，无不应验，江淮间惟冬及春可行。自春末及夏至以前，桂枝症，加黄芩一分，谓之阳旦汤。夏至后有桂枝症，可加知母半两，石膏一两，或升麻一分。若病素虚寒者，正用古方，不再加减也。戒曰∶桂枝最难用，虽用云表不解可发汗，宜桂枝汤。须是病患常自汗出，小便不数，手足温和，或手足指梢作微冷，少顷却温，身虽微似烦，而又憎寒，始可行之。若病患身无汗，小便数，或手足冷，不恶寒，或饮酒家不喜甘者，慎不可行桂枝也。仍有桂枝症，服汤已、无桂枝症者，尤不可再与。

桂枝加芍药汤 治太阳病反下之，因腹痛、是有表复有里，宜服。

桂枝（一两半） 生姜（一两半） 大枣（六个） 甘草（炙、一两） 芍药（三两半、利者、先煎三四沸）

上 咀，水煎加减服。痛甚者加大黄，大实者加一两半，羸瘦虚弱者减之。

桂枝加大黄汤 治太阳病反下之，因腹满痛，属太阴，桂枝加芍药主之。大实痛者、桂枝加大黄汤主之。

桂枝（去皮、一两） 芍药（一两半） 甘草（炙、半两） 大黄（半两、羸者减之）

上 咀，每服三钱，水一盏，姜一片，枣一枚，煎服。

四逆汤 治阴症伤寒，自利不渴，呕哕不止，吐利俱作，小便或涩或利，脉微欲绝，腹痛胀满，手足厥冷，或咳或悸，内寒外热，下利清谷，四肢沉重，或汗出热不出内，拘急身疼痛而恶寒者。

干姜（一两半） 附子（一个、生用） 甘草（一两）

上 咀，每服三钱，水一盏，煎七分，温服。

理中汤 治脾胃不和，中寒上冲，心腹 痛，痰逆恶心呕吐，心下虚烦痞满，膈塞不通，饮食减少，短气羸困，温中逐水，止汗去湿，泄泻注下，水谷不分，腹中雷鸣，伤寒时气，里寒外热，霍乱吐利，手足厥冷。

人参（去芦、三两） 白术（三两） 干姜（炮、三两） 甘草（炙、一两半）

上 咀，每服三钱，水一盏，煎六分，去滓，带热服，空心食前。或研细末，白汤调下。腹痛者，加人参一两半。

脐上筑者，肾气动也，去白术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓二两。或四肢拘急，腹满下利，转筋者，去术加附子一个生用。末之，蜜丸如鸡子黄大，名理中丸，又名调中丸，治厥阴脏寒，蛔上入鬲，吐长虫，或胃中虚冷，因发汗，故吐虫，先服理中丸。或加枳实、茯苓、蜜丸，治伤寒结胸欲绝，心鬲高起，实满作痛，手不得近，并用热汤化下。

大柴胡汤 见第二十九问。

阴旦汤 治伤寒肢节疼痛，内寒外热虚烦。

桂（二两） 芍药（一两半） 甘草（炙一两） 干姜（炮一两半） 黄芩（一两半）

上 咀，每服三钱，水一盏，枣一个，同煎去滓，温服，复令少汗。

白虎加人参汤 治伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，内外俱热，时恶寒，大渴大汗，烦渴不解，脉洪大者。

石膏（四两、研细） 知母（一两半） 甘草（炙、半两） 粳米（一合） 人参（半两、去芦）

上 咀，每服三钱，水一盏，煎六分，米熟为度服。

小建中汤 治伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。

桂枝（一两半） 芍药（三两） 甘草（二两炙） 胶饴（半升）

上 咀，每服三钱，水一盏，生姜三片，枣一枚，煎六分，去滓，下胶饴两匙许，再煎化温服，日三夜二服。尺脉尚迟，再作一剂，加黄 末一钱。

玉露散 凉心经，解诸热，治口燥咽干，烦渴躁啼，小便闭。

寒水石（一两） 石膏（一两、水飞） 甘草（三钱）

上为末，每服半钱，麦门冬泡汤化下，汤、散随意。加辰砂、金箔，名桃红散，亦治急惊。入栀子仁、名金莲散。

加滑石半两，名玉真散。汤氏方，治小儿秋夏伏暑，多烦热，吐黄涎，头额温，五心热，小便赤少。或干哕无物，宜服香薷散。又宜服玉露散，生姜汁和白汤调下。独用姜汁一服而止。

脱甲散 治婴孩小儿，伤寒体热，头目昏沉，不思饮食，夹惊夹食寒热，大小便闭涩，或赤或白，烦躁作渴，冷汗妄流，夹积伤滞，膈满胀急，青黄体瘦，日夜大热。及疗伤风、伤寒、伤暑，惊痫客忤，筋骨肾脏疳气等热，并宜服之。

柴胡（去芦、二钱） 当归（酒洗、三钱） 白茯苓（三钱） 龙胆草（去芦、二钱） 人参（去芦、二钱） 知母（去毛、二钱） 甘草（炙、四钱） 川芎（二钱）

上为末，每服一钱，水一盏，连须葱白一寸，煎至半盏，温服不拘时。此方散热，扶表救里，表虚令汗不妄行，里热令气不闭结，外即通关，内即开渠，通关流行经路，开渠不壅脏腑，热在表里之间。施无不可。