第16节　心律失常

心脏是一肌性器官，由四个腔室组成，整个生命期间，它们都在非常有效地、连续不断地工作。各腔室肌壁的收缩都有精确的顺序，以保证在每次心搏期间，能以最小的能量消耗搏出最多的血量。

心肌纤维的收缩由一种电流所控制，这种电流以精确的方式沿着固定的路径和控制速度向心脏扩布。每一次心跳起源于窦房结(心脏起搏点)，该起搏点位于右侧心房壁内。节律扩布频率受到神经冲动以及血液中激素水平的影响。

能自动调节心脏频率的神经系统是植物神经系统，它由交感神经系统和副交感神经系统组成。前者使心率增快，而后者则减慢心率。交感神经系统以网络形式分布于心脏(称为交感神经丛)，而副交感神经系统则通过一根神经(称为迷走神经)控制和支配心脏。

心率也被循环血液中的交感神经活性激素，如肾上腺素、异丙肾上腺素等所调节，其作用是加快心率。甲状腺激素也能影响心率。过多的甲状腺激素使心率加快，而甲状腺激素太少则使心率减慢。

正常心率在静息状态下通常为60～100次/分。不过在年轻人，尤其是喜爱运动的人，心率较慢也可以是正常的。正常情况下，心率是不断变化的。运动和静息状态对心率有影响，刺激如疼痛和愤怒等也对心率有影响。只有当心率异常增快(心动过速)和减慢(心动过缓)或当电冲动沿异常通路扩布时才认为存在心律失常，异常心律可以是规则或不规则的。

电冲动扩布通路

从起搏点产生的电冲动首先扩布到左右心房，导致心房肌组织依次收缩，从而将心房内的血液泵入心室。随后电冲动到达房室间的房室结，房室结能延缓电冲动在其内的传导速度，从而允许心房得以完全收缩以及心室能够在舒张期最大限度地充盈血液。

通过房室结后，电冲动向下扩布到由一束纤维组成的希氏束组织，并进而向下通过从希氏束分出的左右传导束支传导到心室组织。然后，电冲动按一定顺序在心室内扩布，从而激动心室的收缩过程。在整个心室的收缩过程中，血液将从心室喷射到大血管内。

在电流扩布的整个行程中，各种问题都有可能发生，从而导致各种心律失常(从无害的到致命的心律失常)。每一种心律失常都有其各自的原因，但有些原因可以触发各种心律失常。轻微的心律失常可以由过度酗酒、吸烟、紧张及运动等触发。甲状腺功能亢进或低下以及某些药物，尤其是用于治疗肺脏疾病和高血压的药物，可以影响到心脏的频率和节律。但是，最常见的原因还是心脏疾病，尤其是冠心病、心脏瓣膜功能异常以及心衰等。有时，心律失常并没有可检查出的基础心脏病或其他病因。

【症状】

人们对自己心跳的感觉(心悸)差异很大。有些人能感觉到正常的心跳。在左侧卧位时，大多数正常人有时能感受到心跳，也能感受到异常的心跳。通常感觉到自己的心跳是不舒适的，但这并非一定预示着存在心脏病。曾有过某种心律失常的个体常倾向于反复发作同种类型的心律失常。有些类型的心律失常可无任何症状，但最后确出现严重的问题。而另一些心律失常从不会引起严重的问题但确有较多的症状。通常，基础心脏病的病程和严重程度比之心律失常本身更为重要。当心律失常影响到心脏泵血能力的时候，患者可能会出现头晕、头痛和晕厥(见第23节)。产生这些症状的心律失常应给予特别的注意。

心脏的电传导通路

窦房结(1)产生一个电脉冲并向下传导通过右心房和左心房(2)，使其收缩。当电脉冲到达房室结(3)时，脉冲的传导速度轻度延缓。随后该脉冲下传经过希氏束(4)，后者又分成通向右心室的右束支和通向左心室的左束支(5)。电脉冲随后在整个心室内扩布并使之收缩。

【诊断】

病人描述的症状有助于医生作出初步诊断并对心律失常的严重程度进行评价。要注意患者对其心悸的描述：是快或是慢、是规则或是紊乱、是短暂或是持久；是否感到头晕、头痛、眩晕甚至有意识丧失；以及是否有胸痛、气促或其他不常见的感觉伴随心悸出现。同时，也要了解患者心悸发生在休息时或只发生在紧张状态或运动过程中以及心悸是突然发生和终止或是逐渐发生和终止。

通常为明确其确切的特征，应进行一些另外的检查。心电图是检测心律失常的最主要手段，提供了心律失常的图形化描述。

然而，心电图只能记录非常短的一段时间，而心律失常通常是间歇发生的。因此，一种便携式心电记录装置(Holter记录仪)，一般都可记录24小时，可以提供更多的信息。怀疑有致命性心律失常的人应住院监护。

怀疑有持续存在的致命性心律失常时，进行电生理学研究很有帮助。通过静脉将一电极导管植入心脏内，给予电刺激的同时使用高技术监测装置，一般能够确定心律失常的类型以及对治疗的可能反应。通过此种技术能检查出大多数严重心律失常。

【预后和治疗】

心律失常的预后部分取决其是否发生在正常心搏基础上，发生在心房或是心室。通常，发生在心室的心律失常更为严重，尽管它们常常是无害的。

大多数的心律失常既不引起症状，也不会影响心脏的功能，因此它们危险很小或没有危险。不过，当患者对其感到紧张时，可出现明显的焦虑症状。了解它们的无害性可以消除忧虑情绪。有时，在改变使用的药物或剂量后，以及戒酒或增加活动后，心律失常会减少甚至消失。

对于那些有不能耐受的症状或可能存在危险的心律失常患者，应接受能控制心律失常的药物治疗。没有一种药物能治疗所有的心律失常。有时为了要获得满意的疗效需试用多种药物。应注意，这些抗心律失常药物可能产生一些副作用，甚至会加重或导致心律失常。

人工心脏起搏器，是一种作用于心脏自身的电子装置，可以通过程序控制来模仿正常的心脏传导顺序。通常将此仪器置于胸前皮下组织内并经一电极与心肌相接触。由于低能量线路和新的电池设计，这些装置可以持续使用8～10年。新的线路设计几乎可以避免电磁波、雷达、红外线以及航空安全检查的干扰。然而，有些设备如MRI检查及透热疗法等对起搏器的工作仍然有影响。

起搏器最常用于心动过缓。当心率减慢到预先设定的频率时，起搏器将会发放电脉冲。在很少的情况下，可用起搏器发放成串的电脉冲以终止异常过快的心律。这种起搏器仅用于房性心动过速。

有时，电休克可以终止异常的心律失常，同时恢复正常的心律；用于此目的的电休克被称为电除颤、电转律或心脏转律等。电转律可以用于房性和室性心律失常。通常的转律由一医生和护士组成的医疗小组来完成，一般使用的是较大的除颤器。不过，一种体积很小的除颤器可被植入患者的皮下，这种小装置能自动地感知致命的心律失常，并自动发放电流进行电转律。由于这些除颤器并不能预防心律失常的发生，故仍需用药。

某些类型的心律失常可用外科手术或其他介入性操作来进行治疗(见第27节)。例如，冠状动脉疾病所致的心律失常可以通过冠脉成形术或冠脉搭桥术来治疗。当心律失常由心脏电活动系统中的某个易激点所致时，则可采取各种措施来消除或破坏这些易激点。最常见的是通过射频消融术来消除这些易激点。在心肌梗死时，部分病人会发生危及生命的心律失常，如室性心动过速。可能是由于心肌受损所致，开胸手术可以明确诊断和清除受损的心肌组织。