脑卒中

脑卒中（又称为脑血管意外）是由于脑血流减少或脑供氧不足造成的脑组织死亡（脑梗塞）。

脑卒中分为缺血性或出血性。缺血性脑卒中中由于动脉硬化或血栓阻塞血管而使脑的血液供应中断，在出血性脑卒中中血管破裂，正常血流中断，血液渗入大脑并破坏脑组织。

【病因】

缺血性脑卒中时，血管阻塞可以发生在到脑部的任何动脉。例如脂质的沉积（动脉硬化）可以发生在颈动脉，从而使血流变细如像水流通过一条有障碍的管道。这种情形相当严重，因为每侧颈动脉通常提供大部分的脑血液供应。脂质也可以从颈动脉壁脱落，随血液流动，阻断小动脉，最后使之完全阻塞。

颈动脉、椎动脉及其分支可由其他原因造成梗塞。例如在心脏和心瓣膜形成的血栓脱落（成为栓子），随动脉血流至脑其结果造成栓塞性脑卒中（脑栓塞）。这一类型的脑卒中最常见于新近接受心脏外科手术、有心瓣膜损害及心律失常（特别是心房颤动）的病人。脂肪栓塞是脑卒中的罕见原因；如果来自骨折断端骨髓的脂肪进入血流并最终融合在动脉内，会形成许多栓子。

脑部血管因炎症或感染而狭窄也可导致脑卒中。可卡因和苯丙胺等药物也可以使血管狭窄从而导致脑卒中。血压突然下降常严重地降低脑血流，导致晕厥。如果低血压严重并持续存在也可导致脑卒中。这种情形可发生于外伤和手术引起的大量失血，心肌梗死或心率不齐。

【症状和病程】

大部分脑卒中突然起病，发展迅速，在数分钟内引起大脑的损害（完全性脑卒中）。少数情况下，当出现持续的大片脑组织死亡时脑卒中在数小时或1～2天内继续恶化（进展性脑卒中）。以后进展常常停止，继之一稳定期，在此期内脑组织死亡区域停止扩大或出现改善。

由于受累的脑组织区域不同可出现不同的症状，症状类似于短暂性脑缺血发作，常伴有昏迷、木僵，然而其神经功能障碍可能更严重，更广泛，更持久。此外脑卒中可引起抑郁和情感失控。

脑卒中可引起脑水肿和脑肿胀。由于颅骨空间很小，所以脑肿胀尤为有害，导致的颅压增高可进一步损害脑组织，在脑卒中本身并未加重的情况下造成更严重的神经功能损害。

【诊断】

医生通过病史和体检就能作出脑卒中的诊断。体检可帮助医生确定大脑受损的部位。计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）常用于确诊，但这些检查要在几天后才能显示诊断。CT和MRI也可帮助排除由出血或肿瘤引起的脑卒中。当考虑急诊手术时，需作血管造影。

应尽可能明确脑卒中的真正原因，脑卒中是由到达脑部的血凝块（栓子）引起的还是由动脉硬化造成血管闭塞（动脉血栓）

引起的。

如果血凝块或栓子是脑卒中的原因，那么基础病因未得到纠正时就有可能再次发生脑卒中。例如如果心律失常导致在心脏形成血凝块，治疗心律失常可预防新的血凝块形成及另一次脑卒中的发生。在这些病例中，需常规作心电图（寻找心律异常）或其他心脏检查，这些检查包括持续24小时动态心电图（Holter）检查和评价心脏房室和瓣膜的超声心动图。

其他的试验室检查少有帮助，但常用来排除其他原因引起的脑卒中，如红细胞减少（贫血）、红细胞增多（红细胞增多症）、白细胞癌（白血病）或感染。脑卒中后很少使用腰椎穿刺术检查，只有需要确定颅内压力是否正常时才采用这一检查，通常要作CT和MRI。腰椎穿刺术可用于检查颅内感染，可测定脑脊液压力或脑卒中是否是由出血引起。

【预后】

很多脑卒中的病人可以完全恢复或恢复大部分的功能，并享有很多年正常的生活。有的患者可能有身体和智力损害，不能正常运动、说话和进食。在最初几日内，医生往往不能预测是否会好转或恶化。大约50％伴有一侧瘫痪的病人或大部分有严重症状的患者在出院时能恢复某些功能并最终能料理自己的基本生活。尽管受累肢体活动受限，他们仍能清晰思维，自如行走。患者上肢活动受限往往多于下肢受限。

大约20％的脑卒中患者死于医院，老龄患者中这一比例更高。某些表现可能提示预后不良。脑卒中引起意识障碍、呼吸困难或心功能障碍常提示预后不良。尽管部分病人脑卒中后功能缓慢改善，但6个月后仍存在的神经功能缺失可能会永久存在。老年人比年轻人预后差，伴有其他内科疾病的患者恢复可能更为困难。

中风常常损害一侧大脑，因为脑部的神经交叉至肢体的对侧，因此症状出现于受损侧大脑的对侧。

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【治疗】

脑卒中需要急诊处理。迅速处理有时可减轻疾病并防止进一步发展，特别是在最初几小时内。医生首先应给病人吸氧，同时输液以保证液体和营养物质的输入。

进展性脑卒中的患者应给予抗凝剂如肝素，但这些药物在完全性脑卒中中是无效的，而且不能用于高血压患者，也决不能用于脑出血患者，因为这些药物增加了出血的危险性。

最近有研究提示，如果链激酶、组织型溶酶原激活物等溶解栓子的药物在脑卒中的最初3小时内给予，瘫痪或其他症状就可防止或逆转。必须立即做检查以确定脑卒中的原因是栓塞或是出血，因为出血不能用溶栓的药物。其他一些可能通过阻断脑特异神经递质的受体而改善脑功能的方法尚处于实验阶段。

一旦脑卒中发展完全，某些脑组织死亡，血流供应的重建也无法逆转其功能。因此外科治疗通常是无效的。然而，在某些颈动脉狭窄超过70％的患者改善其狭窄的程度可以降低以后脑卒中的危险性。

为了减少由于急性脑卒中造成的脑组织肿胀和颅内压力增高，可以用甘露醇，偶尔也可用皮质类固醇。严重脑卒中的患者可以安置人工呼吸机维持呼吸。

可采取某种措施以防止皮肤的褥疮，同时应注意膀胱和直肠的功能。治疗如心衰、心律不齐、高血压、肺部感染等并发症。因为脑卒中患者常有情绪不稳，如抑郁等，因此一旦患者伴有抑郁，家属和朋友一定要告诉医生。抑郁可通过药物和精神治疗而得到改善。

【康复】

尽管损害了某些脑组织，但强化康复可以帮助许多病人学会克服丧失的功能。其他部位的脑组织可能承担起损害部位以前的功能。

血压、脉搏和呼吸稳定后应尽快开始康复。医生、治疗师和护士应共同帮助病人恢复肌力，防止肌肉挛缩和褥疮（褥疮通常由于某一部位受压过久而造成），并指导病人重新行走和说话。耐心和坚持是康复的关键。

出院后许多病人受益于医院和家庭病床的持续康复治疗或定期的康复中心随访。理疗医生可以提供一些方法使有功能障碍的患者生活更为容易，在家更为安全。