第181节　结核病

结核病是由空气传播结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌或非洲分枝杆菌引起的，一种传染性具潜在致命的感染。

结核病最常见是由结核分枝杆菌引起的疾病，但偶由牛型分枝杆菌和非洲分枝杆菌引起。虽然其他分枝杆菌引起的疾病酷似结核病，但这些感染不具传染性，且多数对抗结核非常有效的药物反应很差。

从古代人们已经接触结核病，结核病在欧洲工业革命时期，城市人口普遍拥挤的情况下已成为一个主要的灾难，在全部死亡人口中占30％以上死于结核。随着40年代链霉素发明，50年代发明了异烟肼，60年代有了乙胺丁醇，70年代发展了利福平。抗结核病的斗争似乎取得了胜利。然而，80年代中期在美国的病例数又开始再次增多。艾滋病与很多城市人口拥挤，卫生设施很差，无家可归的游民和监狱的犯人搅在一起，再次使结核病成为一个严重的公共卫生问题。这个问题在结核菌的某些株已成为对现有治疗抗生素耐药的情况下特别令人担忧。况且，在美国，结核病正在开始再次被称做一种流行病。

结核病在老年人更常见，美国1995年报道23,000个病例，约28％的病人年龄超过65岁。为什么更多的病例为老年人，有3个基本理由：（1）当结核病成为常见病后很多老年人被感染；（2）高龄可以降低人体免疫系统的能力，能使休眠静止的结核菌再度活跃；（3）在慢性疾病疗养机构的老年人更容易密切接触另一些有危险感染结核病的老年人。

本病黑人较白人更常见，部分原因为黑人是更多在贫困条件下生活。部分是由于结核病已经是扩散很广的疾病。数千年来，结核病在欧洲曾夺去很多人的生命，而欧洲最早的人群是白人，那些产生对结核病更能耐受的白人倾向于存活下来，并繁衍其后代，并将其耐受结核病的基因传给他们的后代。相反，美洲黑人的祖先在到达美洲后首次才遇到结核，能给予他们发展耐结核的基因并传给其子孙后代的时间较短。

结核病是如何发生的

在今天的美国，结核病完全是吸入户内污染结核分枝杆菌的空气而传染。空气的污染要求活动性结核患者必须咳出结核菌，并在空气中存留数小时。然而一个胎儿可以在出生前或出生时由吸入或吞入感染性羊水染上结核病，一个婴儿亦可在生后吸入含有感染飞沫的空气而患结核（见第253节）。在发展中国家，儿童可以由另外的引起结核病的分枝杆菌感染。这种病原菌称牛型结核分枝杆菌，可以由未消毒的牛奶传染。

受结核病感染的人的免疫系统常常破坏结核杆菌或在感染部位将其封闭起来。事实上，约90％～95％的结核感染封闭而从未引起注意。然而，有时细菌未被破坏而仍以休眠状态在作为清扫工的白细胞里面（称吞噬细胞）存在很多年。约80％的结核感染是由休眠菌的活跃引起。

生活在由最初感染留下的瘢痕中的细菌——常在一侧或双侧肺上部——可以开始繁殖，当人的免疫系统受损时如艾滋病，使用皮质类固醇，或高龄的人，休眠菌可发生活跃。在这种病例，感染是能危及生命的。

通常，感染结核病的人在1～2年内有5％的机会发展为活动性感染。结核病的进展在人与人之间有很大的差异，取决于如种族这样的因素。例如，在黑人和美洲土著人中结核病往往进展较白人更快。然而，进展的速度有赖于特别是人体免疫系统的强度。例如在艾滋病患者，活动性结核病的进展的发生要大很多倍，且更快得多。艾滋病患者感染结核病，有50％的机会在2个月内进展为活动性结核。如果这种感染的细菌发展对抗生素的耐药性，则此合并结核的艾滋病患者有50％在2个月内死亡。

活动性结核常从肺部开始（肺结核）。影响身体其他部分的结核（肺外结核）常来自肺结核，主要是通过血行播散。同肺一样，这种播散的感染可以不引起疾病，但细菌可以是休眠状态存在于小的瘢痕内。

【症状和并发症】

首先，感染结核病后患者可以仅感觉不舒服或出现咳嗽，并被认为是吸烟或新近患流感所致。咳嗽在早上可伴有小量绿色或黄色痰，在疾病进展时痰量常常增多。最后，痰可以带血丝，但大量的咯血较少见。

最常见的症状之一是病人晚上醒时全身为冷汗浸透，甚至不得不更换睡衣及床单。这样一种出汗是由一种不为病人觉察的低热消退后引起的。

呼吸短促可以是在胸膜腔中存在空气（气胸）或液体（胸腔积液）的信号（见第44节）。约1/3的感染者的临床表现是这种胸腔积液形式，在年轻成人中约95％的胸腔积液是由结核分枝杆菌的新近感染引起。诊断常常难于确定，但有经验的医生知道此种情况必须按结核病处理，并且约一半的感染者将进展为肺部或其他器官的显性结核。

在新感染的结核病人中，结核菌从肺部病变处播散到引流相应肺部的淋巴结，如机体的自然防御能控制这种感染，它就不再进展，细菌成为休眠状态。然而，在儿童淋巴结可肿大和压迫支气管管道引起剧烈的咳嗽，并甚至可能引起肺萎陷。偶然，细菌随淋巴管道扩散形成颈部成簇的淋巴结肿大，此种感染的淋巴结可以穿破皮肤溃破而溢出脓液。

结核病亦可累及身体肺以外的其他器官，称为肺外结核。肾脏和骨骼大概是肺外结核最常见的部位。肾结核可以几乎没有症状，但感染可以破坏部分肾脏。然而感染可以扩散到膀胱，与其他膀胱感染不同，它亦可没有多少症状。

男性患者，感染也可扩散到前列腺、贮精囊和副睾，在阴囊中产生一个包块。女性患者结核病能在卵巢和输卵管结疤引起不育。从卵巢，感染可扩散到腹膜（腹腔表面的膜）。这种情况称为结核性腹膜炎，症状变化很大，从乏力和部位不定的上腹痛伴轻度触痛到类似阑尾炎的剧烈上腹痛。

感染可以扩散到关节，引起结核性关节炎，关节多成为发炎和疼痛，最常受累的关节是人体负重的关节（髋和膝），但腕部、手和肘部的骨头也可受累。

结核菌亦可感染皮肤、大肠和肾上腺。甚至曾有报道主动脉壁受染（人体主要的大动脉），引起其发生破裂。当结核菌扩散到心包（包绕心脏的膜性囊腔），心包扩张并积液，此种情况称结核性心包炎。积液可以妨碍心脏排血的能力。主要症状包括发热，颈静脉充盈和呼吸短促。

结核感染侵入大脑底部（结核性脑膜炎）是极为危险的。在美国和其他发达国家，结核性脑膜炎现在在老年人中最常见。在发展中国家，常见于从新生儿到5岁的婴幼儿。结核性脑膜炎的症状包括发热、持续性头痛，恶心和嗜睡，能导致昏迷。颈常常发硬，以至下颌不能接触到胸部。治疗越被延迟，越容易发生难挽回的脑损伤。有时当一个结核性脑膜炎的患者病情好转时，在大脑中常可留下一个肿瘤样的包块，称为结核瘤。这种结核瘤可引起如肌肉软弱，很像中风发作时的症状，并需要用外科手术来摘出。

在儿童细菌可感染脊柱（脊椎）和上、下肢长骨的末端。如脊椎骨受感染则发生疼痛。因为X线检查病人的脊柱可以显示正常，可能需要其他的诊断技术，如计算机断层扫描或磁共振成像。如此种情况未予治疗，可能有一二个脊椎萎陷而导致下肢瘫痪。

在发展中国家，结核杆菌可通过污染的牛奶传播，在颈部或小肠淋巴结构成病灶。由于消化道粘膜对细菌有抵抗力，感染仅在有大量的结核菌长时间存留小肠或免疫系统受损时才发生。肠结核可不引起任何症状，但可以引起受染部位的组织异常增生，可以被误诊为癌症。

【诊断】

常常首先发现结核病的是以X线胸部检查的异常作为诊断评价的依据。在X线片上，显示出对比正常的暗背景出现不规则的白色区域，然而其他的感染和癌症能产生同样的X线检查结果。X线检查可以显示胸腔积液、甚至增大的心影（心包炎）。

结核病的诊断有赖于结核菌素皮肤试验的结果和痰中检查结核分枝杆菌。虽然结核菌素皮试是诊断结核病最有用的试验之一，但它仅能表明在过去某一时间已经发生的一次结核菌感染，它无法揭示是否感染新近是活动的，或仅为在身体某处有活的结核菌存在。

结核菌素皮肤试验是在皮内注射小量的结核菌蛋白衍生物，通常是在前臂。有时一种对照物质被注射于另一侧前臂。对照物质是由对多数人有反应的如酵母或真菌的某些物质做成。约2天后检查注射部位，肿胀和发红表示一种阳性结果。如果一个人对对照物质没有反应，可能为其免疫系统没有适当的功能，在这种情况下，结核菌素皮试结果阴性亦可能是不正确的。有严重结核的人和免疫系统功能不全的人亦可能有假的阴性试验结果。

为了确定诊断，医生必须取得痰、感染体液或组织标本做实验室分析。空针可用于从胸腔腹部、关节或心包获得液体标本。一种小的外科手术称为活体检查可用于获得感染组织的小块标本。痰可以提供一个来自肺的适当标本。作为另一种替代方法，医生也可以利用支气管镜观察支气管并获取粘膜或肺组织标本。

脊髓吸管（腰椎穿刺针）可获得脊髓液（脑脊液）标本，用以寻找一种覆盖大脑和脊髓的膜的感染结核性脑膜炎的证据，这种液体标本被送到设备良好的实验室去实行一种试验称为聚合酶链反应（PCR），虽然检查结果可以很快得到，但医生常在怀疑结核性脑膜炎时即开始用抗生素治疗，目的是为了避免死亡和减少脑的损害。

肾结核的评价被认为较之肺结核更加困难。病人的尿标本能用于PCR试验，但是也可能需要另外的试验来测定结核在肾脏已经引起了什么样的损伤。例如，医生可以用X线技术注射一种染料，此种染料在X线上显示出肾的外形，并显示由结核病引起的任何异常包块和腔隙。偶尔，医生将应用一根吸针获取一个包块的组织标本，将此标本放在显微镜下进行检查，以帮助鉴别癌症和结核。

为了确定女性生殖系统的结核，医生可以通过一个顶端有光源的管子检查盆腔（腹腔镜）。有时，本病亦可通过由子宫内刮取的标本在显微镜下检查而确定。

在某些病例，需要从肝、淋巴结或骨髓获得组织标本。虽然这样的标本通常能通过针刺抽取获得，而必要时亦可通过外科手术来获得标本。

【治疗】

抗生素常常能治愈甚至最严重的结核病患者。有5种抗生素可以应用，它们中的每一种都能杀死几乎所有细菌。因为一个活动性肺结核感染常含有上亿或更多的细菌，单独给予任何一种药总会留下一些能耐受这种药的细菌。因此，总是至少将两种作用机制不同的药物同时给予，这样联合用药就能实际上杀死全部细菌。治疗必须在患者感到完全恢复后长时间继续进行，因为长期用药可以杀死生长缓慢的细菌，并减少复发的机会接近于零。

最常用的抗生素为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。前3种药物可以被放在同一胶囊里。这样减少了患者不得不每天要服的药丸数量，亦保证患者能服用适当的药物。

异烟肼、利福平和吡嗪酰胺能引起恶心和呕吐，作为它们对肝脏影响的一种结果。当恶心、呕吐出现时，药物必须停止，直到肝功能检查能够进行。如果检查结果显示是对药物之一的一种反应，通常能找到一种适当的替代药物以完成治疗。

乙胺丁醇开始即用相对较大的剂量以帮助迅速减少细菌的数量。此种剂量在2个月后应减少以避免对眼睛的有害副作用。链霉素是第一个发现的抗结核有效的药物，但必须要注射给药。虽然链霉素对晚期结核仍然是一种非常有效的药物，但如果给予大剂量或连续给药超过3个月，链霉素能影响人的平衡和听力。

外科部分肺切除在今天多数病例不再需要，如果病人坚定地执行药物诊疗计划。然而有时需要外科手术来引流某处积聚的脓液和偶然地用以矫正由结核病引起的脊柱畸形。

【预防】

预防结核病有很多种方法，例如，一种杀菌性的紫外光被安置在患各种各样疾病的病人不得不坐在一起若干小时的地方，如医院的急诊室候诊处。这种紫外光杀死空气中的细菌。

异烟肼给予发生结核有高度危险的人是非常有效的，这些人包括已与结核病患者密切接触的人，如医务工作者。其结核菌素皮肤试验由阴性转为阳性，但胸部X线检查没有发现疾病。这种情况提示有新近的感染但未充分发展，由每日服用异烟肼6～9个月能够治愈这种感染。研究已经显示，约10％的新近感染的人，如不给予治疗，无论何种年龄将发展为结核病。

预防性治疗的益处在对结核菌素皮肤试验有反应的25岁以下的人是很明显的，因为这是一个很好的机会，在感染确立之前，一个新近的感染是能容易治愈的。预防治疗对25岁以上的成人的益处难于显示出来。其用抗生素发生中毒的危险可能会大于其发展成结核病的危险。除了当皮试反应结果更像是一次新近的感染。

结核菌皮肤试验阳性的人和已被人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的人具有非常高的危险发生活动性感染，因此，异烟肼被给予可能长的时间以预防结核病的发生。有HIV感染的人对结核菌素皮试没有反应，但他与活动性结核病患者接触有明显危险，也可给予异烟肼。这种预防性治疗在结核菌感染确立之前在消除结核杆菌是有效的。

正在接受治疗的肺结核患者不需要隔离超过数日，因为药物降低传染性显效很快。然而，有咳嗽的患者和缺乏正规服药的患者可能需要较长的隔离，以免其扩散疾病。病人常在药物治疗10～14天之后不再有传染性。然而，如果结核病人与高危人群一起工作，如艾滋病患者，或年幼儿童，医生可以要求其反复化验痰标本，以确定其何时不再存在传播疾病的危险。

在发展中国家，一种被称为卡介苗（BCG）的疫苗被广泛用于预防结核分枝杆菌感染。对它的价值尚存在认识分歧，并且它仅被用在感染结核病的可能性非常高的那些国家。