一　皮肤粘膜异常辨病

小儿肌肤娇嫩、反应灵敏、脏腑的病证较成人更易表现于外。正常小儿皮肤娇嫩、纹理细致、红润光泽、弹性好，若皮肤异常时则应注意疾病的发生。常见皮肤粘膜异常及辨病如下：

1．青紫辨病

青紫是指皮肤粘膜略显绿色或蓝色。检查青紫应在自然光下进行。在皮肤薄，色素沉着少和毛细血管丰富的地方，如甲床、耳轮、鼻尖、口唇、舌、口腔粘膜等处，青紫易于显现。

（1）新生儿及不足月婴儿青紫辨病　青紫呈阵发性，喂奶后发生或伴呼吸暂停、无力者多见于未足月分娩儿。喂奶当时发作，见于气管食管瘘、先天性膈疝、鼻后孔闭锁等。安静时青紫、哭后好转见于小颌巨舌畸形综合征。

经胎盘输血的婴儿，出现青紫可为新生儿红细胞增多症，青紫大多持续2周左右，然后消失。

青紫呈局限性，见于分娩时局部受压，可渐消失。局部受冻至小动脉收缩出现的青紫、保暖后恢复；青紫上肢重而下肢轻，为大血管错位伴动脉导管未闭的特征。仅下肢青紫而上肢不青紫见于主动脉缩窄伴动脉导管未闭。

（2）婴儿青紫辨病　持续性青紫，主要应考虑青紫型先天性心脏病，如法洛四联症、肺动脉狭窄、法洛三联症、完全性肺静脉异位引流、永存动脉干、右室双出口伴肺动脉狭窄。

青紫突然发生，不伴呼吸困难，见于后天性高铁血红蛋白血症。青紫伴声嘶及吸气性呼吸困难，见于喉痉挛，喉异物。

青紫呈进行性伴声嘶，见于急性或过敏性喉炎、白喉、咽后壁脓肿等；进行性青紫、呼吸困难而无心脏病者，见于肺炎、气胸、脓胸。

（3）儿童青紫辨病　持续性青紫伴手指末端显著增大，见于青紫型先天性心脏病及艾森曼格综合征。

青紫伴呼吸困难应考虑哮喘，慢性肺疾病如肺纤维化以及各种原因引起的心力衰竭。

青紫突然发作可能为后天性高铁血红蛋白血症、各种原因的中毒、休克及少见的血紫质病。

青紫呈局限性，见于上腔静脉阻塞综合征。

总之，青紫是由于各种原因导致缺氧、毛细血管内还原血红蛋白量达到一定水平（5ｇ/Dｌ），即出现青紫。因此当青紫发生时，应警惕心肺疾病致缺氧，应及时就诊。

2．黄疸辨病

黄疸是一种常见的症状，是指皮肤、粘膜、白眼球等处因胆红素沉着而呈现黄染。常提示胆红素增高。黄疸的检查必须在良好光线下进行，变色光下极易漏诊。以下就真假黄疸的区分及黄疸伴随症状辨病进行讨论。

（1）真假黄疸的区分　血清胆红素增高所致的白眼球、皮肤、粘膜黄染称真性黄疸；血清胆红素不增高，而由其他原因所致的皮肤、粘膜黄染称假性黄疸。长期大量摄食含胡萝卜素丰富的胡萝卜、西红柿、南瓜、菠菜、柑橘等，手（足）掌、额部、鼻翼等处皮肤可出现黄染。有胡萝卜素代谢障碍的其他全身性疾病患者更明显。哺乳母亲大量食用以上食物，其婴儿亦可发生假性黄疸。此外口服大量阿的平和苦味酸盐也可出现假性黄疸，这时甚至白眼球也可以发生黄染。但到医院检查，血胆红素不增高。

（2）黄疸伴随症状辨病　患儿反复出现黄疸，尿色呈葡萄酒色，贫血、脾大，应考虑溶血性贫血。

黄疸伴发热、肝肿大、触痛、厌食、腹泻，应考虑肝炎性黄疸。

黄疸伴胆绞痛、发热、便（呕）蛔虫者，可能为胆道蛔虫伴感染。

（3）黄疸颜色辨病　黄疸呈柠檬和淡黄色多为溶血性和家族性非溶血性黄疸。多为间接胆红素增高所致。

黄疸呈暗黄或黄绿色、搔痒常较明显，见于阻塞性或肝炎性黄疸，多为直接胆红素增高所致。

总之，当黄疸发生时，应注意黄疸的颜色、伴随症状，与饮食的关系，以便将生理性黄疸和病理性黄疸区分开来，并据黄疸时的伴随症状判别黄疸的病机，以利于临床应用，药物治疗。

3．皮肤粘膜出血辨病

皮肤粘膜出血是指皮肤粘膜的广泛或局限性出血。出血常形成红色或暗红色的斑，压之不褪色。出血如为针帽大，直径在2ｍｍ以内者，称出血点；3～5ｍｍ大者，称紫癜；大于5ｍｍ者称瘀斑。它常提示机体有出血倾向。

（1）发病年龄辨病　发病年龄较早的皮肤粘膜出血应考虑遗传性出血性疾病，如巨大血小板病、血小板无力症，贮存池病和原发性释放缺陷。皮肤粘膜出血发病年龄较晚应考虑获得性出血性疾病，如获得性血管性假性血友病、聚集障碍、释放障碍（白血病、尿毒症等）。

（2）发病性别辨病　例如血友病几乎为男孩子罹患。

（3）发病诱因辨病　感染常是引起特发性血小板减少性紫癜的重要诱因。

过敏性紫癜可能与食物过敏、细菌或寄生虫感染有关。

接触某些药物及服用某些药物可引起血小板量和质的改变。

严重感染后突然发生的严重出血，要考虑弥散性血管内凝血。

（4）出血部位、性质、程度辨病　皮肤粘膜出血呈离心性分布，且突出表现为双下肢及臀部对称性紫癜，伴有过敏性皮疹和血管神经性水肿者应考虑过敏性紫癜。

不规则分布的瘀斑且以针尖大细小出血点为主者多见于血小板病变。

皮下血肿、关节内出血、皮肤粘膜轻微伤而持续渗血多者见于血友病。

粘膜毛囊周围和骨膜下出血多见于坏血病。

部位较恒定的小出血点多见于毛细血管病变。

颜面（特别是唇舌）或手足点状成簇并聚合成红色斑片状的毛细血管扩张，可能为遗传性毛细血管扩张症。

总之，当皮肤粘膜出血发生时，为提示出凝血机制发生异常，由于不同年龄、不同性别的小儿，其出血发病原因不同，出血部位、程度不同，所主疾病亦会不同。所以当小儿皮肤粘膜出血时，应仔细观察，辨清出血的大致原因，及时就诊。

4．皮疹辨病

皮疹是儿科疾病的常见体症，根据不同疾病的前驱表现，皮疹形态、分布、出疹和退疹演变过程均不相同，分析皮疹的特征，有助于对原发疾病的诊断和鉴别诊断。

（1）皮诊前驱期表现辨病　麻疹前驱期3～4天，发热、结合膜炎、鼻炎、咳嗽。

风疹无前驱期，出疹前只有淋巴结肿大。

幼儿急疹前驱期3～4天，高热、激惹、发热骤退时立即出疹。

猩红热前驱期12小时，发热、咽痛、呕吐。

流行性脑脊髓膜炎前驱期24小时，发热、呕吐、激惹、头痛。

肠道病毒感染前驱期3～4天，低热。

皮肤粘膜淋巴结综合征前驱期4～6天，发热、咽痛、淋巴结肿大。

（2）皮疹特征辨病　皮疹的特征应注意检查皮疹的形态、分布、大小、数量、颜色、坚实度等，并注意观察出疹和退疹的演变过程。

疹色红棕，先出现于面、颈，以后向下发展出现于躯干、四肢，出疹后3天，面、颈、躯干皮疹常较融合，而下肢较分散，5～6月皮疹消退，棕色素沉着、糠麸样脱屑、而手脚不脱屑。若出现以上表现应考虑麻疹。

猩红热皮疹呈针尖样尖状红疹，成片分布，压之退色。皮疹先出现于肢体屈侧，24小时内迅速分布于全身，前额、颊部潮红，环口苍白圈、颈、腋、腹股沟、胭窝部皮肤皱褶处皮疹连成红色线纹，退疹后大片脱皮，包括手掌、足底也脱皮。

流行性脑脊髓膜炎先出现前驱疹，呈红色斑丘疹，以后转变成瘀点，瘀斑，分布不规则。

肠道病毒感染皮疹为红色斑丘疹，全身分散分布，无色素沉着，也不脱屑。

皮肤粘膜淋巴结综合征全身分布斑疹丘疹，分散而不融合，手掌、足底红肿，唇、口腔粘膜、舌、结合膜干燥潮红，数天至数周后脱屑。

（3）伴随特异症状辨病　麻疹病人可伴有粘膜斑，即口腔颊粘膜处有成片呈黄白色细沙粒样小白点。周围呈红晕。

风疹病人常有耳后、枕部淋巴结长大。

猩红热患儿常有舌起粗大红刺状如杨梅，渗出性或脓性扁桃体炎。

流行性脑脊髓膜炎患儿有头痛、恶心、喷射状呕吐。

总之，皮疹的出现多是局部或全身感染的信号。通过对出疹前驱症状、皮疹的特点、出疹伴随症状等的综合观察，可大致判别出疹的病因。但是，由于出疹多与感染有关，所以当小儿皮疹时，应及时就诊，不应拖延病情。